O que é instabilidade hemodinamica

Os pacientes em estado crítico são frequentemente hemodinamicamente instáveis (ou em risco de se tornarem instáveis). Com efeito, a instabilidade hemodinâmica, causa uma incompatibilidade entre a oferta e a demanda de oxigénio, podendo conduzir à falência de órgãos.

Alterações no volume circulante efetivo (por exemplo, hipovolemia), na função cardíaca e/ou tónus vascular -função vasomotora- (por exemplo, choque vasoplégico na sepsis) estão subjacentes à instabilidade hemodinâmica, podendo levar à disfunção orgânica, deterioração da falência de múltiplos órgãos e, eventualmente, morte.

A monitorização hemodinâmica, permite orientar o tratamento, prevenindo ou tratando a falência de órgãos. As medidas terapêuticas podem incluir ressuscitação hídrica, vasopressores ou agentes inotrópicos.

Na maioria dos casos este controlo faz-se com um exame clínico regular e monitorização de:

parâmetros vitais básicos como a frequência cardíaca, pressão arterial, pressão venosa central, saturação de oxigênio venoso periférico e central e variáveis respiratórias)
produção de urina

No entanto, quando estes falham, há necessidade de monitorização hemodinâmica (débito cardíaco, pressão de oclusão arterial pulmonar, pressão arterial pulmonar, saturação venosa mista de oxigénio, variação do volume sistólico, água extravascular, etc.) para orientar a gestão de fluidos e o suporte vasopressor/ inotrópico.

Ora, as técnicas de monitorização hemodinâmica evoluíram bastante nos últimos anos: da monitorização básica de débito cardíaco, para dispositivos/ técnicas sofisticados, fornecendo uma infinidade de variáveis, os quais podem ser classificados em:

técnicas calibradas versus não calibradas
e pelo seu grau de invasividade (invasivo, menos invasivo ou não invasivo).

Pacientes com instabilidade hemodinâmica podem estar iniciando um quadro de choque cardiogênico que é um estado de hipoperfusão tecidual. A instabilidade hemodinâmica se caracteriza por:

O indivíduo com grau mais avançado de disfunção ventricular esquerda, além dos sinais de congestão venosa já mencionados, pode desenvolver pressão arterial inferior a 90 mmHg (ou até pressão aparentemente normal – 100 a 110 mmHg – em indivíduo previamente bastante hipertenso) e que não responde às medidas tomadas.

O manejo da insuficiência cardíaca deve ser realizado conforme condições hemodinâmicas do paciente e envolve o uso das seguintes drogas abaixo (vide protocolo de Insuficiência cardíaca para melhor instrução):

- Furosemida endovenosa e

- Nitroglicerina ou nitroprussiato de sódio endovenoso e

- Morfina tomando cuidado com as contra-indicações do seu uso (por ex. hipotensão) e

- Caso de hipotensão podem ser usados agentes inotrópicos como a dobutamina.

Abaixo tabela de abordagem terapêutica dos distúrbios hemodinâmicos da diretriz de Infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento de ST.

As recomendações para o uso de um balão intra-aórtico em pacientes com infarto agudo do miocárdio e choque cardiogênico são as seguintes:

Piegas LS, Feitosa G, Mattos LA, Nicolau JC, Rossi Neto JM, Timerman A, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST. Arq Bras Cardiol.2009;93(6 supl.2):e179-e264.

Clinical Information

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942010000100010 Braz J Anesthesiol, vol.60, n1, p.84-89, 2010

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JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A revascularização miocárdica (RM) em pacientes com hipertrofia e/ou disfunção ventricular é frequentemente realizada sem utilização de circulação extracorpórea (CEC) porque o desmame da CEC pode ser difícil nesses casos. O controle intraoperatório exige ajuste hemodinâmico estrito, bem como uso de pinçamento aórtico parcial para minimizar alterações hemodinâmicas é efetivo. O objetivo foi relatar dois casos de instabilidade hemodinâmica durante RM sem CEC, após pinçamento parcial da aorta. RELATO DOS CASOS: No primeiro caso, a paciente do sexo feminino apresentava diâmetro aórtico ligeiramente reduzido (2,8 cm) e o segundo paciente apresentava fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) de 24% à ecocardiografia. Em ambos os casos, observou-se importante hipotensão arterial e elevação da pressão arterial pulmonar imediatamente após pinçamento aórtico. As equipes cirúrgicas foram avisadas e a instabilidade hemodinâmica de cada caso resolvida após a liberação do pinçamento parcial da aorta. Os pinçamentos posteriores foram realizados em menor área aórtica e as anastomoses proximais realizadas sem intercorrências. CONCLUSÕES: Embora as causas mais comuns de instabilidade hemodinâmica durante a RM sem CEC refiram-se à manipulação da posição cardíaca e a alterações da pré-carga ventricular, nesses casos, hipotensão arterial e hipertensão pulmonar deveram-se, provavelmente, à diminuição do débito cardíaco secundário ao aumento da pós-carga em pacientes com pequeno diâmetro relativo da aorta ou disfunção ventricular ocorridos mesmo com pinçamento parcial. A adequada monitoração intraoperatória e a correção imediata de alterações hemodinâmicas podem minimizar a morbimortalidade cirúrgica.

CIRURGIA, Cardíaca, CIRURGIA, Cardíaca, COMPLICAÇÕES, COMPLICAÇÕES, MONITORAÇÃO

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Myocardial revascularization (MR) in patients with ventricular hypertrophy and/or dysfunction is frequently performed without cardiopulmonary bypass (CB), since it can be difficult to wean those patients off CB. Intraoperative control demands strict hemodynamic adjustment, as well as partial clamping of the aorta to minimize hemodynamic changes. The objective of this study was to report two cases of hemodynamic instability during MR without CB after partial clamping of the aorta. CASE REPORT: The first case is a female patient, whose aortic diameter was slightly reduced (2.8 cm); the second case refers to a patient with left ventricular ejection fraction (LVEF) of 24% on the echocardiogram. In both cases, significant hypotension and increase in pulmonary blood pressure were observed immediately after clamping of the aorta. The surgical teams were informed of the problem, and in both cases the hemodynamic instability was reverted after unclamping of the aorta. Afterwards, smaller areas of the aorta were clamped and proximal anastomoses were performed without intercurrence. CONCLUSIONS: Although cardiac manipulation and changes in ventricular preload represent the most common causes of hemodynamic instability during MR without CB, in the cases presented here, hypotension and pulmonary hypertension were most likely secondary to a reduction in cardiac output due to the increase in afterload in patients with a relatively small aortic diameter or ventricular dysfunction even with partial clamping. Adequate intraoperative monitoring and immediate correction of the hemodynamic changes can minimize surgical morbidity and mortality.

COMPLICATIONS, COMPLICATIONS, MONITORING, SURGERY, Cardiac, SURGERY, Cardiac

Hart JC, Spooner TH, Pym J. A review of 1,582 consecutive octopus off-pump coronary bypass patients. Ann Thorac Surg. 2000;70:1017-1020.

Cheng DC, Bainbridge D, Martin JE. Does off-pump coronary artery bypass reduce mortality, morbidity, and resource utilization when compared with conventional coronary artery bypass?: A meta-analysis of randomized trials. Anesthesiology. 2005;102:188-203.

Magee MJ, Jablonski KA, Stamou SC. Elimination of cardiopulmonary bypass improves early survival for multivessel coronary artery bypass patients. Ann Thorac Surg. 2002;73:1196-1203.

Abu-Omar Y, Taggart DP. Off-pump coronary artery bypass grafting. Lancet. 2002;360:327-330.

Lee JH, Capdeville M, Marsh D. Earlier recovery with beatingheart surgery: a comparison of 300 patients undergoing conventional versus off-pump coronary artery bypass graft surgery. J Cardiothor Vasc Anesth. 2002;16:139-143.

Arom KV, Flavin TF, Emery RW. Is low ejection fraction safe for off-pump coronary bypass operation?. Ann Thorac Surg. 2000;70:1021-1025.

Grundeman PF, Borst C, van Herwaarden JA. Vertical displacement of the beating heart by the octopus tissue stabilizer: influence on coronary flow. Ann Thorac Surg. 1998;65:1348-1352.

Shimokawa T, Minato N, Yamada N. Assessment of ascending aorta using epiaortic ultrasonography during off-pump coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg. 2002;74:2097-2100.

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